【學(xué)術(shù)報(bào)告】以頭痛為表現(xiàn)的急性心肌梗死1例
2018年10月15日 11:48
大部分急性心肌梗死(AMI)患者都主訴有胸骨中上段劇烈的、壓榨樣的疼痛，而且往往放射至左上肢、頸部或下領(lǐng)。這種疼痛類(lèi)似心絞痛，可以依據(jù)疼痛程度、持續(xù)時(shí)間(>30 min)，不能被硝酸甘油所緩解等特點(diǎn)進(jìn)行鑒別。但當(dāng)出現(xiàn)一些不典型的癥狀，如消化不良、不常見(jiàn)部位的疼痛、煩躁和精神狀態(tài)改變等情況時(shí)，AMI的診斷將會(huì)變得困難。我們匯報(bào)I例以頭痛為癥狀的AMI。
【臨床資料】
男性，48歲，既往“高血壓”’10年，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片、引達(dá)帕胺”控制，自訴血壓控制在正常范圍，吸煙28年，約20支/d，飲酒28年，約250 g/d，否認(rèn)冠心病病史、高血脂、陽(yáng)性家族史等。因劇烈頭痛3h被送往當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，疼痛主要位于頸部，呈持續(xù)性，服用止痛藥無(wú)效。行頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯異常，行心電圖檢查提示:竇性心律，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，q波形成，考慮AMI，遂轉(zhuǎn)人我院。入院時(shí)，患者意識(shí)清楚，定向力、生命體征和體檢均無(wú)明顯異常。心電圖提示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，III導(dǎo)聯(lián)Q波形成。急查肌鈣蛋白T: <50 ng/L?；谛碾妶D的典型變化，我們做出急性下壁心肌梗死的診斷。給予負(fù)荷量的氯吡格雷(商品名波立維，600 mg)，阿司匹林(300 mg)和低分子肝素5000 U，于頭痛發(fā)生后約5h急診做了冠脈造影，造影顯示:右冠狀動(dòng)脈近段完全閉塞，左主干狹窄40%，前降支近段狹窄90%，回旋支遠(yuǎn)段彌漫性狹窄約70%90%。我們對(duì)病變血管右冠狀動(dòng)脈置入支架后恢復(fù)了TIMI III級(jí)血流，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療后患者頭痛癥狀即完全消失，而且在住院期間未再有癥狀發(fā)作.在隨后的心電圖隨訪中，Q波較前加深，ST段較前回落。發(fā)病后第8天的心臟彩超提示:左心房增大，升主動(dòng)脈增寬并彈性差，左心室收縮功能正常(左室射血分?jǐn)?shù)65%)，左室壁各節(jié)段搏動(dòng)幅度未見(jiàn)明顯異常，發(fā)病后第9天患者康復(fù)出院。
【討論】
對(duì)大部分有典型胸痛的患者.找們通?？梢院苊鞔_地做出AMI的診斷。然而，如果患者主訴為非典型癥狀時(shí)診斷將變得困難，在大部分研究中，頭痛都是作為其他典型癥狀的伴隨癥狀存在，但頭痛做為AIM的主要癥狀非常少見(jiàn)，在文獻(xiàn)中只有少數(shù)幾例.而且大都出現(xiàn)在60歲以上患者中[14]。
冠心病的危險(xiǎn)因素增加了AMI的可能性，如高血壓，糖尿病，高血脂，吸煙，家族史等，因此，在評(píng)估這些患者病情時(shí)，AMI應(yīng)做為鑒別診斷之一。在此患者，他有高血壓、吸煙、飲酒史等危險(xiǎn)因素，當(dāng)時(shí)的接診醫(yī)師在排除腦血管病后也作出了正確的診斷?；颊咴诮?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后劇烈頭痛癥狀立即緩解，提示頭痛與心肌缺血密切相關(guān)。盡管頭痛的潛在病理生理機(jī)制尚不清楚，但心肌梗死后心排出量的急性減少，造成腦供血不足，進(jìn)而引起頭痛，可能是其頭痛產(chǎn)生的原因，尤其是存在腦動(dòng)脈粥樣硬化時(shí);另外，急性缺血事件中的頭痛可能與兒茶酚胺介導(dǎo)的血管痙攣以及隨后發(fā)生的顱內(nèi)壓增高有關(guān)[3，5]。心?；颊叱霈F(xiàn)頭痛的另一解釋是支配頭部表面的痛覺(jué)神經(jīng)與心臟自主神經(jīng)通過(guò)共同通路至大腦皮層，這一共同通路可能位于丘腦水平，類(lèi)似于牽涉痛的發(fā)生機(jī)制。因此，在心臟缺血時(shí)表現(xiàn)為頭痛[1，3，5]。最后，有人認(rèn)為，在心肌缺血時(shí)釋放的5羥色胺、緩激肽、組胺，P物質(zhì)等相關(guān)代謝產(chǎn)物可能是潛在的頭痛誘發(fā)因子而在頭痛表現(xiàn)中起一定作用[5]。有趣的是，在我們復(fù)習(xí)文獻(xiàn)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)頭痛為其他伴隨癥狀的患者中，男性占61.1%，而以頭痛為癥狀的患者雖然極少報(bào)道，但除一位是女性外，其余均是男性患者，這種性別差異背后隱藏的某些機(jī)制是否參與了頭痛的發(fā)生，尚有待進(jìn)一步研究。
總之，只有我們對(duì)如頭痛等不典型癥狀的充分重視，才能提高我們對(duì)AMI的診斷率。
（本文源自《心臟雜志》）
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